Standar 7 langkah Varney, yaitu :
Langkah I: Pengkajian
Pasien datang periksa
darik kepala sampai ujung kaki termasuk sistem tubuh, penampilan umum dan
status fisiologi. Pada pasien pre eklampsi (PE) ringan kita kaji terutama ke
arah adanya tanda-tanda PR eklamsia antara lain
1. Data Subyektif
1) Biodata
Umur penting
karena merupakan faktor predisposisi terjadinya (PE). Pada pre eklampsi berat
dapat terjadi pada umur <20 tahun >35 tahun.
2) Keluhan pasien
Dijunjukkan
pada data yang terutama mengarah pada tanda dan gejala yang berhubungan dengan
pre eklampsia. Pada keadaan ini klien
mengeluh kepala pusing, kaki dan jari tangan bengkak.
3) Riwayat
penyakit keluarga
Berkaitan dengan
ini dikaji terutama mengenai penyakit hipertensi dan penyakit diabetes melitus
(DM), dimana keduanya merupakan penyakit keturunan. Bila hal ini terjadi maka
hipertensi yang timbul dapat dijadikan data yang bukan mengacu pada tanda pre
eklampsi.
4) Riwayat
Kesehatan Pasien
Ditujukan
pada faktor-faktor penyakit yang diderita yang berkaitan dengan arah Predisposisi PE
yaitu hipertensi.
5) Riwayat
kebidanan
Dikaji
terutama riwayat kehamilan yang lalu bagi multigravida apakah pada riwayat
kehamilan yang lalu mengalami hal yang sama HPHT untuk menentukan umur
kehamilan, karena PE terjadi pada umur kehamilan setelah 20 minggu.
6) Riwayat
keluarga berencana
Terutama pada
ibu dengan alkon hormonal, untuk mengetahui penggunaan alkon sebelum hamil
karena hipertensi salah satu kontrak indikasi penggunaan alat kontrasepsi
hormonal.
7) Riwayat
perkawinan
Kemungkinan
psikologis pasien sebagai penyebab terjadinya PE, meskipun merupakan penyebab
yang belum jelas. Gangguan psikologis pada ibu dapat memacu timbulnya pre
eklampsi dalam kehamilan.
8) Pola pemenuhan
kebutuhan sehari-hari Perlu dikaji mengenai :
Pola nutrisi
Berkaitan dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asih, atau mengkonsumsi
makanan yang berlebihan sehingga terjadi kenaikan berat badan yang berlebihan,
ini perlu dicurigai terjadinya pre eklampsi. Pola aktifitas dan latihan
Dikaji karena dasar pengobatan pada PE adalah istirahat yang cukup, dengan ini tekanan darah dan oedema berangsur berkurang. Pola persepsi kesehatan Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha yang akan dilakukan ibu untuk menolong dirinya sendiri apabila terjadi PE. Pola persepsi kognitif Untuk mengkaji kemampuan daya ingat terhadap peristiwa yang pernah dialami pada masa lalu yang berkaitan dengan kejadian PE, kaitannya dengan riwayat obstetri yang lalu dan riwayat kehamilan sekarang. Pola pertahanan diri Bagaimana ibu dapat mengatasi masalah-masalah yang dihadapinya yang dapat mempengaruhi mmentalnya atau memperberat penyakitnya.
Dikaji karena dasar pengobatan pada PE adalah istirahat yang cukup, dengan ini tekanan darah dan oedema berangsur berkurang. Pola persepsi kesehatan Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha yang akan dilakukan ibu untuk menolong dirinya sendiri apabila terjadi PE. Pola persepsi kognitif Untuk mengkaji kemampuan daya ingat terhadap peristiwa yang pernah dialami pada masa lalu yang berkaitan dengan kejadian PE, kaitannya dengan riwayat obstetri yang lalu dan riwayat kehamilan sekarang. Pola pertahanan diri Bagaimana ibu dapat mengatasi masalah-masalah yang dihadapinya yang dapat mempengaruhi mmentalnya atau memperberat penyakitnya.
9) Keadaan
psikologis
Terutama pada
psikologis pasien yang tidak stabil karena ini salah satu faktor penyebab
terjadinya PE, didalamnya terdapat data bagaimana keluarga, suami maupun
dirinya sendiri menerima kehamiannya.
10) Pengetahuan pasien
Yang dikaji
adalah berkaitan dengan pengetahuan pasien tentang pre eklampsia yang meliputi
pengertian, resiko dan upaya pengobatan.
2. Data Obyektif
Dari data
obyektif terutama dikaji mengenai
1) Tekanan darah
Ditujukan
untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan berat ringannya PE yaitu kenaikan
sistolik 30 mm HG atau lebih diatas tekanan biasa, tekanan histolik naik 15 mm
HG atau lebih atau menjadi 90 mm HG.
2) Berat badan
Pada
pemeriksaan awal maupun ulang untuk mengevaluasi kenaikan BB yaitu bila
kenaikan berat badan ½ kg per minggu dinyatakan normal, sedang berat badan
dalam 1 minggu naik 1 kg sampai beberapa kali, ini perlu diwaspadai.
3) Muka/kaki dan
jari tangan (Extremitas)
Pola PE akan terjadi oedema,
pada PE ringan oedem biasanya belum terjadi, oedem terjadi karena penimbunan
cairan umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh yang dijumpai pada muka, kaki
maupun jari tangan.
4) Perkusi
Terjadinya
spasme arteriol mempengatuhi pusat rangsang saraf diotak sehingga reflek
patella tidak terjadi.
5) Auskultasi
Ditujukan
untuk mengetahui keadaan janin didalam kandungan guna mendeteksi adanya gawat
janin.
3. Data Penunjang
1) Laboratorium
Diarahkan
untuk mengkaji protein urine, karena protein urine yang positif merupakan tanda
dan gejala pre eklampsi.
2) Pemeriksaan
dalam untuk menilai kemajuan persalinan.
3) UPD untuk
mengetahui ada tidaknya kesempitan panggul.
Langkah II; Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan
a. Diagnosa
Nomenklatur
Diagnosa
ditetapkan berdasarkan data-data yang tekumpul dari pengkajian yaitu ;
G1 P0 A0,umur 21 th, hamil 39 minggu Janin tunggal.hidup intra uterin
Presentasi kepala, sudah masuk PAP,puka Dengan pre eklamsi ringan Masalah kebidanan
Didasari dengan tanda-tanda yang terkumpul dari pengkajian maka masalah kebidanan yang dapat ditetapkan adalah Peningkatan tekanan darah,dan gangguan psikologi yaitu cemas karena kondisi ibu.
G1 P0 A0,umur 21 th, hamil 39 minggu Janin tunggal.hidup intra uterin
Presentasi kepala, sudah masuk PAP,puka Dengan pre eklamsi ringan Masalah kebidanan
Didasari dengan tanda-tanda yang terkumpul dari pengkajian maka masalah kebidanan yang dapat ditetapkan adalah Peningkatan tekanan darah,dan gangguan psikologi yaitu cemas karena kondisi ibu.
Langkah III: Mengantisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Diagnosa potensial yang
kemungkinan muncul pada ibu bersalin dengan pre eklamsi ringan adalah pre
eklamsi berat Untuk mencegah terjadinya Pre eklamsi berat dilakukan pemantauan
tekanan darah
Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera
Berdasarkan Kondisi yang
mungkin muncul adalah kegawatan pada janin yang perlu tindakan segara dengan
oxygenasi dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penanganan atau
pemberian therapy dan oxygenasi.
Langkah V: Intervensi
Perencanaan asuhan
berkaitan dengan diagnosa dan masalah yang ditetapkan dan disusun secara
prioritas yaitu :
1) Memberitahu
tentang hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin
2) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
therapy dan pemeriksaan laboratorium.
Langkah VI : Implementasi
Pelaksanaan berdasarkan rencana yang disusun adalah:
1) Memberikan
informasi tentang keadaan pasien.
2) Mengadakan
kolaborasi dengan dokter, bila diperlukan.
3) Memberikan pengetahuan dan memberi motivasi terhadap
tidak lanjut penaganan persalinannya.
Masalah
Kecemasan pasien terhadap keadaan dirinya dan janinnya diberikan penyuluhan dan konseling tentang pre eklamsi dan cara mengatasinya
Kebutuhan Masalah Untuk
pemeriksaan laboratorium, persalinan dan lain-lain akan berkolaborasi.
LangkahVII : Evaluasi
LangkahVII : Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan untuk menilai pelaksanaan asuhan
kebidanan mengacu pada diagnosa
nomenklatur, masalah dan kebutuhan pasien telah dapat
teratasi atau belum adalah:
1) Apakah pre
eklamsi ringan berlanjut menjadi pre eklamsi berat?
2) Apakah terjadi
kegawatan pada janin?
pakah
kecemasan pasien teratasi?
7 LANGKAH VARNEY
I.
PENGKAJIAN
Tanggal : 18 – 10 – 2009 Jam
: 10.00 WIB
A. Data Subyektif
1.
|
Nama Istri : Ny “T”
Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Penghasilan : -
Alamat : Margo Agung,
Sumberrejo
2.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 3 bulan
mengatakan sering mual muntah tiap pagi (2 x tiap hari).
3.
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular,
penyakit kronis, penyakit keturunan, penyakit infeksi panggul dan tidak pernah
operasi obdomen.
4.
Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit
menular, penyakit keturunan dan tidak ada riwayat keturunan kembar.
5.
Riwayat Haid
Menarche : 14 Tahun
Siklus : 28 – 30 hari
Lama : 7 hari
Karakteristik : Warna merah
segar, sedikit ada gumpalan
Dysmenorhea : -
Disfungsi Bloding : -
Flour Albus : -
HPHT : 10 – 07 – 2009
TTP : 17 – 04 – 2010
6.
Riwayat Perkawinan
Nikah : 1 Kali
Lama : 1 Tahun
Umur waktu nikah : 16
Tahun
7.
Riwayat kehamilan, persalinan,
nifas yang lalu
No
|
Usia
kehamilan
|
Cara
partus
|
Penolong
|
Tempat
partus
|
Keadaan
bayi
|
BBL
|
Uri
|
Umur
sekarang
|
Nifas
|
1
|
Hamil
ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8.
Riwayat kehamilan sekarang
G1 Poooo usia kehamilan 12 – 14
minggu.
Trimester I : Ibu
mengandung amenorea 3 bulan, merasa mual muntah tiap pagi, periksa di Puskesmas
dilakukan PP test tanggal 25 – 06 – 2009. hasil (+) mendapat Fe.
9.
Riwayat KB
Sebelum hamil pernah mengikuti KB suntik 3 bulan selama
1 tahun.
10.
Pola kebiasaan
No
|
Pola
|
Sebelum
Hamil
|
Selama
Hamil
|
1
|
Nutrisi
|
Makan 3x /
hari dengan : nasi, lauk dan sayur, minum 4-5 gelas / hari
|
Makan 3-4x /
hari dengan : nasi, lauk dan sayur, minum 5-6 gelas / hari
|
2
|
Eliminasi
|
BAB : 1x /
hari, konsistensi lunak, warna kuning.
BAK : 4-5x /
hari, warna kuning, bau khas amoniak
|
BAB : 1x /
hari, konsistensi lunak, warna kuning.
BAK : 4-5x /
hari, warna kuning, bau khas amoniak
|
3
|
Istirahat
|
Tidur siang : +
1 jam / hari
Tidur malam : +
7 jam / hari
|
Tidur siang : +
1 jam / hari
Tidur malam : +
8 jam / hari
|
4
|
Personal huggies
|
Mandi, gosok
gigi, ganti baju 2x / hari, keramas 2x / minggu
|
Mandi, gosok
gigi, ganti baju 2x / hari, keramas 2x / minggu
|
5
|
Aktivitas
|
Tani
|
Tani
|
6
|
Aktivitas
sexsual
|
2x / minggu
|
1x / minggu
|
7
|
Kebiasaan yang
mengganggu
|
Ibu tidak
merokok dan minum-minuman keras
|
Ibu tidak
pernah merokok dan minum-minuman keras.
|
8
|
Rekreasi
|
Menonton TV
|
Menonton TV
|
11.
Data Psikososial
a.
Psikologi
Ibu, suami dan keluarga yang lain sangat senang dengan
kehamilan ini dan berharap agar ibu dan janin dalam keadaan sehat.
b.
Sosial
Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga sekitar sangat
baik
12.
Latar belakang sosial budaya
Ibu tidak pernah melakukan pantangan makanan tertentu
13.
Data spiritual
Ibu sholat 5 waktu tiap hari
14.
Pengetahuan
B. Data Obyektif
1.
Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB / BB : 155 cm /
48 kg
LILA : 24 cm
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
RR : 80 / menit
S : 36oC
N : 22 x / menit
2.
Pemeriksaan fisik
a)
Inspeksi
-
Rambut : Bersih, tidak rontok dan
tidak berketombe
-
Kepala : Tidak ada benjolan
-
Muka : Tidak terdapat
hyperpigmentasi
-
Mata : Conjungtiva tidak
pucat, skela putih bersih
-
Telinga : Bersih, tidak ada
cairan nanah
-
Hidung : Bersih, tidak ada
tonjolan
-
Mulut : Bersih, gigi tidak
berlubang, gusi tidak pucat, bibir tidak kering, tidak pecah-pecah, mukosa
mulut warna merah jambu.
-
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis
-
Dada : Simetris, pernapasan
teratur, terdapat hyperpigmentasi pada areola dan papilla mammae
-
Perut : Perbesaran perut
belum begitu kelihatan, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada luka bekas operasi.
-
Genetalia : Tidak
dikaji
-
Ekstremitas : Tidak
bengkak, teraba pelebaran pembuluh darah vena.
b)
Palpas
Leher : Tidak
teraba perbesaran kelenjar tiroid dan vena Jungularis
Mammae : Tidak
teraba adanya benjolan, colostrums belum keluar
Perut : Leopold
I : Tinggi
fundus uteri 3 jari di atas simpisis (8 cm)
Leopold
II : -
Leopold
III : Ballotement
(+)
Leopold
IV : -
Ekstremitas
bawah : Tidak
bengkak, tidak teraba pelebaran pembuluh darah vena, turgor kulit agak menurun.
c)
Auskultasi
Tidak dikaji
d)
Perkusi
Perut : Perut tidak kembung
Lutut : Reflek patella kanan / kiri + / +
e)
Pemeriksaan panggul luar
-
Distansia Spinarum : 20
cm
-
Distansia Cristarum : 28
cm
-
Boudeloque : 12 cm
-
Lingkar Panggul : 80
cm
f)
Pemeriksaan dalam
Tidak dikaji
g)
Pemeriksaan laborat
-
HB : 12 gr %
-
Albumin : Tidak dikaji
-
Reduksi : Tidak dikaji
Data tambahan
scor Poedji Rochayati
1.
Scor awal : 2
Kesimpulan
1.
G1 Poooo
2.
Usia kehamilan 12 – 14 minggu
3.
Intra Uterin
4.
Ballotement (+)
5.
Keadaan jalan lahir kesan
normal
6.
Keadaan ibu baik
II.
IDENTIFIKASI MASALAH
Diagnosa : G1
Poooo usia kehamilan 12 – 14 minggu, kehamilan normal dengan mual
muntah.
DS : Ibu mengatakan hamil anak pertama ospa kehamilan 12 – 14 minggu,
merasa mual muntah.
DO : (-) PP test (+)
(-) Ballotement (+)
Tanda – tanda vital
:
-
TD : 110 / 70 mmHg
-
N : 22 x / menit
-
S : 36oC
-
R : 80 x / menit
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
1.
Potensial terjadi abortus
2.
Potensial terjadi BBLR
3.
Potensial terjadi Malnutrisi
4.
Potensial terjadi hiperemesis
IV.
KEBUTUHAN SEGERA
1.
Dukungan keluarga
2.
Makanan bergizi dan seimbang
3.
Banyak istirahat
4.
ANC teratur
V.
INTERVENSI
1.
Lakukan pendekatan pada klien
Rasional : Menimbulkan sikap kooperatif
2.
Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang keadaan kehamilan saat ini
Rasional : Menimbulkan rasa aman pada klient dan
keluarga
3.
Anjuran ibu untuk makan makanan
bergizi seimbang
Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi dan nutrisi
4.
Anjuran pada ibu untuk tetap
makan dalam porsi sedikit tapi sering
Rasional : Memenuhi kebutuhan nutrisi
5.
Anjuran pada klient untuk tidak
melakukan pantangan terhadap jenis makanan tertentu
Rasional : Menghambat pemenuhan nutrisi ibu
6.
Anjuran ibu untuk banyak
istirahat
Rasional : Memperbaiki keadaan umum ibu
7.
Anjuran ibu untuk selalu
menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Rasional : Mencegah penyakit
8.
Anjuran ibu untuk ANC teratur
Rasional : Mengetahui perkembangan kehamilannya
VI.
IMPLEMENTASI
1.
Melakukan pendekatan pada
pasien dengan komunikasi terapeutik yaitu dengan cara memperkenalkan diri dan
memberi salam serta memberitahu maksud dan tujuan dengan jelas.
2.
Menjelaskan pada ibu dank lien
tentang keadaan kehamilannya saat ini, yaitu :
-
Ibu positif hamil 3 bulan
-
Keadaan janin baik
-
Keadaan umum ibu baik
3.
Menganjurkan pada ibu untuk
makan makanan bergizi seimbang yaitu makanan yang terdiri dari nasi, lauk,
sayur (seperti bayam, kangkung, daun ketela, dll)
4.
Menganjurkan ibu untuk tetap
makan dalam porsi sedikit-sedikit tapi sering (3-4 porsi sehari)
5.
Menganjurkan ibu untuk tidak
melakukan pantangan terhadap jenis makanan tertentu seperti telur, lele karena
makanan tersebut mengandung protein tinggi yang baik untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin.
6.
Menganjurkan ibu untuk banyak
istirahat, yaitu tidur siang + 1 jam, malam + 8 jam dan tidak
mengerjakan pekerjaan berat.
7.
Menganjurkan ibu untuk selalu
menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Mandi, gosok gigi, ganti baju 2x sehari
dan keramas 2x seminggu serta selalu membersihkan lingkungan sekitar.
8.
Menganjurkan ibu untuk melakukan
ANC secara teratur minimal 4x selama hamil, yaitu 1x pada trimester I, 1x pada
trimester II, 2x pada trimester III, dan langsung datang jika ada keluhan /
tanda-tanda yang membahayakan selama kehamilan, misal:
a.
Pendarahan
b.
Bengkak di kaki, tangan, wajah,
atau sakit kepala, kadang kala disertai kejang.
c.
Demam tinggi
d.
Keluar air ketuban sebelum
waktunya
e.
Bayi dalam kandungan gerakannya
berkurang / tidak bergerak
f.
Ibu muntah terus dan tidak mau
makan.
VII. EVALUASI
Tanggal : 18 – 10 – 2009
S : Ibu
mengatakan mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas
kesehatan.
O : Ibu
mampu mengulangi penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan
A : Rencana
teratasi sebagian
P : Rencana
dilanjutkan no. 3, 4, 5, 6, 7, 8
good
BalasHapus