Kamis, 15 Maret 2012

Standart 7 langkah Varney


Standar 7 langkah Varney, yaitu :
Langkah I: Pengkajian
Pasien datang periksa darik kepala sampai ujung kaki termasuk sistem tubuh, penampilan umum dan status fisiologi. Pada pasien pre eklampsi (PE) ringan kita kaji terutama ke arah adanya tanda-tanda PR eklamsia antara lain
1.   Data Subyektif
1)   Biodata
Umur penting karena merupakan faktor predisposisi terjadinya (PE). Pada pre eklampsi berat dapat terjadi pada umur <20 tahun >35 tahun.
2)   Keluhan pasien
Dijunjukkan pada data yang terutama mengarah pada tanda dan gejala yang berhubungan dengan pre eklampsia.  Pada keadaan ini klien mengeluh kepala pusing, kaki dan jari tangan bengkak.
3)   Riwayat penyakit keluarga
Berkaitan dengan ini dikaji terutama mengenai penyakit hipertensi dan penyakit diabetes melitus (DM), dimana keduanya merupakan penyakit keturunan. Bila hal ini terjadi maka hipertensi yang timbul dapat dijadikan data yang bukan mengacu pada tanda pre eklampsi.
4)   Riwayat Kesehatan Pasien
Ditujukan pada faktor-faktor penyakit yang diderita yang berkaitan dengan arah Predisposisi PE yaitu hipertensi.
5)   Riwayat kebidanan
Dikaji terutama riwayat kehamilan yang lalu bagi multigravida apakah pada riwayat kehamilan yang lalu mengalami hal yang sama HPHT untuk menentukan umur kehamilan, karena PE terjadi pada umur kehamilan setelah 20 minggu.
6)   Riwayat keluarga berencana
Terutama pada ibu dengan alkon hormonal, untuk mengetahui penggunaan alkon sebelum hamil karena hipertensi salah satu kontrak indikasi penggunaan alat kontrasepsi hormonal.
7)   Riwayat perkawinan
Kemungkinan psikologis pasien sebagai penyebab terjadinya PE, meskipun merupakan penyebab yang belum jelas. Gangguan psikologis pada ibu dapat memacu timbulnya pre eklampsi dalam kehamilan.

8)   Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Perlu dikaji mengenai :
Pola nutrisi Berkaitan dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asih, atau mengkonsumsi makanan yang berlebihan sehingga terjadi kenaikan berat badan yang berlebihan, ini perlu dicurigai terjadinya pre eklampsi. Pola aktifitas dan latihan
Dikaji karena dasar pengobatan pada PE adalah istirahat yang cukup, dengan ini tekanan darah dan oedema berangsur berkurang. Pola persepsi kesehatan Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha yang akan dilakukan ibu untuk menolong dirinya sendiri apabila terjadi PE. Pola persepsi kognitif Untuk mengkaji kemampuan daya ingat terhadap peristiwa yang pernah dialami pada masa lalu yang berkaitan dengan kejadian PE, kaitannya dengan riwayat obstetri yang lalu dan riwayat kehamilan sekarang. Pola pertahanan diri Bagaimana ibu dapat mengatasi masalah-masalah yang dihadapinya yang dapat mempengaruhi mmentalnya atau memperberat penyakitnya.
9)   Keadaan psikologis
Terutama pada psikologis pasien yang tidak stabil karena ini salah satu faktor penyebab terjadinya PE, didalamnya terdapat data bagaimana keluarga, suami maupun dirinya sendiri menerima kehamiannya.
10) Pengetahuan pasien
Yang dikaji adalah berkaitan dengan pengetahuan pasien tentang pre eklampsia yang meliputi pengertian, resiko dan upaya pengobatan.

2.   Data Obyektif
Dari data obyektif terutama dikaji mengenai
1)   Tekanan darah
Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan berat ringannya PE yaitu kenaikan sistolik 30 mm HG atau lebih diatas tekanan biasa, tekanan histolik naik 15 mm HG atau lebih atau menjadi 90 mm HG.
2)   Berat badan
Pada pemeriksaan awal maupun ulang untuk mengevaluasi kenaikan BB yaitu bila kenaikan berat badan ½ kg per minggu dinyatakan normal, sedang berat badan dalam 1 minggu naik 1 kg sampai beberapa kali, ini perlu diwaspadai.
3)   Muka/kaki dan jari tangan (Extremitas)
Pola PE akan terjadi oedema, pada PE ringan oedem biasanya belum terjadi, oedem terjadi karena penimbunan cairan umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh yang dijumpai pada muka, kaki maupun jari tangan.
4)   Perkusi
Terjadinya spasme arteriol mempengatuhi pusat rangsang saraf diotak sehingga reflek patella tidak terjadi.

5)   Auskultasi
Ditujukan untuk mengetahui keadaan janin didalam kandungan guna mendeteksi adanya gawat janin.

3.   Data Penunjang
1)   Laboratorium
Diarahkan untuk mengkaji protein urine, karena protein urine yang positif merupakan tanda dan gejala pre eklampsi.
2)   Pemeriksaan dalam untuk menilai kemajuan persalinan.
3)   UPD untuk mengetahui ada tidaknya kesempitan panggul.

Langkah II; Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan
a.   Diagnosa Nomenklatur
Diagnosa ditetapkan berdasarkan data-data yang tekumpul dari pengkajian yaitu ;
G1 P0 A0,umur 21 th, hamil 39 minggu Janin tunggal.hidup intra uterin
Presentasi kepala, sudah masuk PAP,puka Dengan pre eklamsi ringan Masalah kebidanan
Didasari dengan tanda-tanda yang terkumpul dari pengkajian maka masalah kebidanan yang dapat ditetapkan adalah Peningkatan tekanan darah,dan gangguan psikologi yaitu cemas karena kondisi ibu.

Langkah III: Mengantisipasi Diagnosa/Masalah Potensial
Diagnosa potensial yang kemungkinan muncul pada ibu bersalin dengan pre eklamsi ringan adalah pre eklamsi berat Untuk mencegah terjadinya Pre eklamsi berat dilakukan pemantauan tekanan darah

Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera
Berdasarkan Kondisi yang mungkin muncul adalah kegawatan pada janin yang perlu tindakan segara dengan oxygenasi dan melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penanganan atau pemberian therapy dan oxygenasi.

Langkah V: Intervensi
Perencanaan asuhan berkaitan dengan diagnosa dan masalah yang ditetapkan dan disusun secara prioritas yaitu :
1)   Memberitahu tentang hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin
2) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy dan pemeriksaan laboratorium.



Langkah VI : Implementasi
Pelaksanaan berdasarkan rencana yang disusun adalah:
1)   Memberikan informasi tentang keadaan pasien.
2)   Mengadakan kolaborasi dengan dokter, bila diperlukan.
3) Memberikan pengetahuan dan memberi motivasi terhadap tidak lanjut penaganan persalinannya.

Masalah
Kecemasan pasien terhadap keadaan dirinya dan janinnya diberikan penyuluhan dan konseling tentang pre eklamsi dan cara mengatasinya
Kebutuhan Masalah Untuk pemeriksaan laboratorium, persalinan dan lain-lain akan berkolaborasi.

LangkahVII : Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan untuk menilai pelaksanaan asuhan kebidanan mengacu pada diagnosa
nomenklatur, masalah dan kebutuhan pasien telah dapat teratasi atau belum adalah:
1)   Apakah pre eklamsi ringan berlanjut menjadi pre eklamsi berat?
2)   Apakah terjadi kegawatan pada janin?
pakah kecemasan pasien teratasi?



7 LANGKAH VARNEY

I.             PENGKAJIAN
Tanggal : 18 – 10 – 2009                                               Jam : 10.00 WIB
A.    Data Subyektif
1.     
Nama Suami          :  Tn “M”
Umur                     :  20 Tahun
Agama                   :  Islam
Suku / Bangsa       :  Jawa / Indonesia
Pendidikan            :  SMP
Pekerjaan               :  Tani
Penghasilan           :  -
Alamat                  :  Margo Agung,
                                 Sumberrejo

 
Biodata
Nama Istri          :  Ny “T”
Umur                  :  17 Tahun
Agama                :  Islam
Suku / Bangsa    :  Jawa / Indonesia
Pendidikan         :  SD
Pekerjaan            :  Tani
Penghasilan        :  -
Alamat               :  Margo Agung,
                              Sumberrejo

2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 3 bulan mengatakan sering mual muntah tiap pagi (2 x tiap hari).
  
3.      Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, penyakit kronis, penyakit keturunan, penyakit infeksi panggul dan tidak pernah operasi obdomen.

4.      Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit menular, penyakit keturunan dan tidak ada riwayat keturunan kembar.

5.      Riwayat Haid
Menarche                 :  14 Tahun
Siklus                       :  28 – 30 hari
Lama                        :  7 hari
Karakteristik            :  Warna merah segar, sedikit ada gumpalan
Dysmenorhea           :  -
Disfungsi Bloding    :  -
Flour Albus              :  -
HPHT                       :  10 – 07 – 2009
TTP                          :  17 – 04 – 2010  

6.      Riwayat Perkawinan
Nikah                       :  1 Kali
Lama                        :  1 Tahun
Umur waktu nikah   :  16 Tahun

7.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No
Usia kehamilan
Cara partus
Penolong
Tempat partus
Keadaan bayi
BBL
Uri
Umur sekarang
Nifas
1
Hamil ini
-
-
-
-
-
-
-
-

8.      Riwayat kehamilan sekarang
G1 Poooo usia kehamilan 12 – 14 minggu.
Trimester I    :  Ibu mengandung amenorea 3 bulan, merasa mual muntah tiap pagi, periksa di Puskesmas dilakukan PP test tanggal 25 – 06 – 2009. hasil (+) mendapat Fe.


9.      Riwayat KB
Sebelum hamil pernah mengikuti KB suntik 3 bulan selama 1 tahun.

10.  Pola kebiasaan
No
Pola
Sebelum Hamil
Selama Hamil
1
Nutrisi
Makan 3x / hari dengan : nasi, lauk dan sayur, minum 4-5 gelas / hari
Makan 3-4x / hari dengan : nasi, lauk dan sayur, minum 5-6 gelas / hari
2
Eliminasi
BAB : 1x / hari, konsistensi lunak, warna kuning.
BAK : 4-5x / hari, warna kuning, bau khas amoniak
BAB : 1x / hari, konsistensi lunak, warna kuning.
BAK : 4-5x / hari, warna kuning, bau khas amoniak
3
Istirahat
Tidur siang : + 1 jam / hari
Tidur malam : + 7 jam / hari
Tidur siang : + 1 jam / hari
Tidur malam : + 8 jam / hari
4
Personal huggies
Mandi, gosok gigi, ganti baju 2x / hari, keramas 2x / minggu
Mandi, gosok gigi, ganti baju 2x / hari, keramas 2x / minggu
5
Aktivitas
Tani
Tani
6
Aktivitas sexsual
2x / minggu
1x / minggu
7
Kebiasaan yang mengganggu
Ibu tidak merokok dan minum-minuman keras
Ibu tidak pernah merokok dan minum-minuman keras.
8
Rekreasi
Menonton TV
Menonton TV


11.  Data Psikososial
a.       Psikologi
Ibu, suami dan keluarga yang lain sangat senang dengan kehamilan ini dan berharap agar ibu dan janin dalam keadaan sehat.

b.      Sosial
Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga sekitar sangat baik

12.  Latar belakang sosial budaya
Ibu tidak pernah melakukan pantangan makanan tertentu

13.  Data spiritual
Ibu sholat 5 waktu tiap hari

14.  Pengetahuan

B.     Data Obyektif
1.      Pemeriksaan umum :
Keadaan umum        :  Baik
Kesadaran                :  Composmentis
TB / BB                    :  155 cm / 48 kg
LILA                        :  24 cm
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD    :  110 / 70 mmHg
RR    :  80 / menit
S       :  36oC
N      :  22 x / menit

2.      Pemeriksaan fisik
a)      Inspeksi
-          Rambut     :  Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe
-          Kepala       :  Tidak ada benjolan
-          Muka         :  Tidak terdapat hyperpigmentasi
-          Mata          :  Conjungtiva tidak pucat, skela putih bersih
-          Telinga      :  Bersih, tidak ada cairan nanah
-          Hidung      :  Bersih, tidak ada tonjolan
-          Mulut        :  Bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak pucat, bibir tidak kering, tidak pecah-pecah, mukosa mulut warna merah jambu.
-          Leher         :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
-          Dada         :  Simetris, pernapasan teratur, terdapat hyperpigmentasi pada areola dan papilla mammae
-          Perut          :  Perbesaran perut belum begitu kelihatan, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada luka bekas operasi.
-          Genetalia   :  Tidak dikaji
-          Ekstremitas :  Tidak bengkak, teraba pelebaran pembuluh darah vena.
b)      Palpas
Leher            :  Tidak teraba perbesaran kelenjar tiroid dan vena Jungularis
Mammae      :  Tidak teraba adanya benjolan, colostrums belum keluar
Perut             :  Leopold I     :  Tinggi fundus uteri 3 jari di atas simpisis        (8 cm)
Leopold II    :  -
Leopold III :  Ballotement (+)
Leopold IV  :  -
Ekstremitas bawah   :  Tidak bengkak, tidak teraba pelebaran pembuluh darah vena, turgor kulit agak menurun.
c)      Auskultasi
Tidak dikaji
d)     Perkusi
Perut       :  Perut tidak kembung
Lutut      :  Reflek patella kanan / kiri + / +
e)      Pemeriksaan panggul luar
-          Distansia Spinarum     :  20 cm
-          Distansia Cristarum     :  28 cm
-          Boudeloque                 :  12 cm
-          Lingkar Panggul          :  80 cm
f)       Pemeriksaan dalam
Tidak dikaji
g)      Pemeriksaan laborat
-          HB            :  12 gr %
-          Albumin    :  Tidak dikaji
-          Reduksi     :  Tidak dikaji

Data tambahan scor Poedji Rochayati
1.      Scor awal : 2

Kesimpulan
1.      G1 Poooo
2.      Usia kehamilan 12 – 14 minggu
3.      Intra Uterin
4.      Ballotement (+)
5.      Keadaan jalan lahir kesan normal
6.      Keadaan ibu baik

II.          IDENTIFIKASI MASALAH
Diagnosa         :  G1 Poooo usia kehamilan 12 – 14 minggu, kehamilan normal dengan mual muntah.
DS                   :  Ibu mengatakan hamil anak pertama ospa kehamilan 12 – 14 minggu, merasa mual muntah.
DO                  :  (-) PP test (+)
                           (-) Ballotement (+)
Tanda – tanda vital :
-          TD       :  110 / 70 mmHg
-          N         :  22 x / menit
-          S          :  36oC
-          R         :  80 x / menit


III.       DIAGNOSA POTENSIAL
1.      Potensial terjadi abortus
2.      Potensial terjadi BBLR
3.      Potensial terjadi Malnutrisi
4.      Potensial terjadi hiperemesis

IV.       KEBUTUHAN SEGERA
1.      Dukungan keluarga
2.      Makanan bergizi dan seimbang
3.      Banyak istirahat
4.      ANC teratur

V.          INTERVENSI
1.      Lakukan pendekatan pada klien
Rasional : Menimbulkan sikap kooperatif
2.      Jelaskan pada klien dan keluarga tentang keadaan kehamilan saat ini
Rasional : Menimbulkan rasa aman pada klient dan keluarga
3.      Anjuran ibu untuk makan makanan bergizi seimbang
Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi dan nutrisi
4.      Anjuran pada ibu untuk tetap makan dalam porsi sedikit tapi sering
Rasional : Memenuhi kebutuhan nutrisi
5.      Anjuran pada klient untuk tidak melakukan pantangan terhadap jenis makanan tertentu
Rasional : Menghambat pemenuhan nutrisi ibu
6.      Anjuran ibu untuk banyak istirahat
Rasional : Memperbaiki keadaan umum ibu

7.      Anjuran ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Rasional : Mencegah penyakit
8.      Anjuran ibu untuk ANC teratur
Rasional : Mengetahui perkembangan kehamilannya

VI.       IMPLEMENTASI
1.      Melakukan pendekatan pada pasien dengan komunikasi terapeutik yaitu dengan cara memperkenalkan diri dan memberi salam serta memberitahu maksud dan tujuan dengan jelas.
2.      Menjelaskan pada ibu dank lien tentang keadaan kehamilannya saat ini, yaitu :
-          Ibu positif hamil 3 bulan
-          Keadaan janin baik
-          Keadaan umum ibu baik
3.      Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan bergizi seimbang yaitu makanan yang terdiri dari nasi, lauk, sayur (seperti bayam, kangkung, daun ketela, dll)
4.      Menganjurkan ibu untuk tetap makan dalam porsi sedikit-sedikit tapi sering (3-4 porsi sehari)
5.      Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pantangan terhadap jenis makanan tertentu seperti telur, lele karena makanan tersebut mengandung protein tinggi yang baik untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.
6.      Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, yaitu tidur siang + 1 jam, malam + 8 jam dan tidak mengerjakan pekerjaan berat.
7.      Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Mandi, gosok gigi, ganti baju 2x sehari dan keramas 2x seminggu serta selalu membersihkan lingkungan sekitar.
8.      Menganjurkan ibu untuk melakukan ANC secara teratur minimal 4x selama hamil, yaitu 1x pada trimester I, 1x pada trimester II, 2x pada trimester III, dan langsung datang jika ada keluhan / tanda-tanda yang membahayakan selama kehamilan, misal:
a.       Pendarahan
b.      Bengkak di kaki, tangan, wajah, atau sakit kepala, kadang kala disertai kejang.
c.       Demam tinggi
d.      Keluar air ketuban sebelum waktunya
e.       Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang / tidak bergerak
f.       Ibu muntah terus dan tidak mau makan.

VII.    EVALUASI
Tanggal : 18 – 10 – 2009

S       :  Ibu mengatakan mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
O      :  Ibu mampu mengulangi penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan
A      :  Rencana teratasi sebagian
P       :  Rencana dilanjutkan no. 3, 4, 5, 6, 7, 8